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(M)     
     
   
   
 
    Sub-Category:     
 
    Activity         Year      S/N        
(M)   - -
 
(M)  
    04/04/2025
 
(M) 1a. From
       
    DODAAC:     
    Activity Name:     
    Address:     
    City,State,Zip:     
 
 
(M) 1b. Originator
       
       
 
1c. Origination Point
    DODAAC:     
    Name:     
    Telephone Number:     
    Email Address:     
 
   
   
 
    DO YOU SUSPECT THIS MATERIEL TO BE COUNTERFEIT?  
   
   
 
(M) 4.
   
 
  5.
    (M)FSC NIIN   Critical Safety Item
        
 
   
   
   
   
 
(M) 6.
   
 
    Procurement Group Code (PGC) DODIC/NALC (ammunition)
   
 
        Credit Card Buy Indicator  
         
 
   
   
   
    -   
 
 
   
    -   
 
 
 
   
       
 
   
   
 
  7.
    (Specify hours, days, cycles, etc.)
  8.    
       
  9.
     
 
     
 
  10. Quantity
   
            
 
 
    DoD Unique Item Identifier  
   
   
 
 
  11.  
    Serial Number Lot/Batch Number Lot/Batch Type  
         
(M) 12.  
   
 
      MFRD/Repaired/Overhauled
     
 
    c. Last Repair Facility (CAGE or DoDAAC)
       
 
13.     Delivery Order Number     Contract Line Item No.
           
 
   
      
 
   
   
 
(M) 14.
   
 
  15.  
     
 
  Warranty Item Name
   
  
    FSC NIIN
   
  Warranty Item Serial Number
   
  Warranty Item Claim Type
   
  Warranty Cage
   
  Warranty Part Number
   
 
  16.
   
 
  17.
 
    COG FSC NIIN SMIC
      
       
       
       
       
 
 
 
  18.
 
    COG FSC NIIN SMIC
      
       
       
    c.   d.      
         
 
   
   
       
 
 
  19.
     
 
  20.
(DODAAC/CAGE)
   
 
    Location of Exhibit Narrative (Provide details as to where the material is currently stored.)
   
    Material Return Address
   
 
   
 
  21.
   
 
(M)